Dutch Protocol: hoe de Nederlandse oorsprong onder internationale kritiek bezweek

Het behandelmodel dat in de jaren negentig in Nederland ontstond, werd wereldstandaard. Inmiddels is het zelf onderwerp van een groeiende internationale review.

Wat het Dutch Protocol was

In de jaren negentig ontwikkelden Peggy Cohen-Kettenis, oprichter van de Utrechtse genderkliniek, en haar collega's een behandelmodel; de eerste casus werd in 1998 beschreven en het protocol in 2006 uitgewerkt (bron). Het is een behandelmodel voor adolescenten met genderdysforie, in drie fasen: puberteitsremmers vanaf Tanner-stadium 2 (rond 12 jaar), cross-sex-hormonen vanaf 16 jaar, en chirurgie vanaf 18 jaar. De selectiecriteria waren strikt: persistente vroegkinderlijke genderdysforie, stabiel gezinsfunctioneren, en geen ernstige psychische problemen die de diagnostiek verstoren.

De resultaten — gepubliceerd door De Vries e.a. in 2011 (Journal of Sexual Medicine, 70 jongeren) en 2014 (Pediatrics, 55 jongvolwassenen) — leken gunstig: verbetering van psychologisch functioneren en verlichting van de genderdysforie (bron). Volgens de Cass Review waren de 70 jongeren een selectie uit 111 jongeren die remmers kregen; over de andere 41 is niets gerapporteerd (bron). Het rapport werd de hoeksteen van WPATH-richtlijnen, de Endocrine Society guidelines en alle nationale protocollen die volgden.

Hoe de oorspronkelijke populatie verdween

De groep waarop het Dutch Protocol getest was, bestaat nauwelijks meer in de huidige genderklinieken. In de jaren negentig waren verwezen kinderen overwegend jongens met vroege, persistente dysforie. In Amsterdam kwamen er in 2018 op elke als jongen geboren jongere 2,9 als meisje geboren jongeren (bron), vaak met een plotseling begin in de tienertijd, en met substantiële psychiatrische comorbiditeit (depressie, angst, autisme, eetstoornissen, trauma).

Het Dutch Protocol werd toegepast op een demografisch fundamenteel andere populatie zonder dat ooit een nieuwe validatiestudie werd uitgevoerd. Een uitvoerige bespreking van de demografische verschuiving in genderklinieken laat zien hoe radicaal de patiëntenpopulatie veranderde.

Methodologische gebreken in de originele studie

Sinds 2019 verschenen meerdere kritische analyses van de oorspronkelijke De Vries-studies, onder meer van Biggs (2023) en Abbruzzese e.a. (2023). De kritiek is technisch, en zwaar. Geen controlegroep. Geen blindering. Outcome-maten die door dezelfde clinici werden beoordeeld die de behandeling gaven. Selectiebias: de 70 jongeren waren al voorgeselecteerd op psychosociale stabiliteit, waardoor uitkomsten niet generaliseerbaar zijn. Over 41 van de 111 oorspronkelijke kandidaten, ruim een derde, zijn de uitkomsten nooit gerapporteerd (bron). Eén deelnemer overleed na een vaginoplastiek aan een infectie; dat was geen suïcide.

Abbruzzese, Levine en Mason (2023) stellen dat alleen de meest succesvolle gevallen werden meegenomen, dat het verdwijnen van de genderdysforie samenhangt met het omdraaien van de vragenlijst, en dat de gelijktijdige psychotherapie het effect van hormonen en chirurgie niet te scheiden maakt (bron). De gerapporteerde stabiliteit van de identiteit zegt weinig omdat alle deelnemers al medicalisering hadden gekregen — wie wil zich nog "detransitioneren" nadat hij of zij een vaginoplastie of mastectomie heeft ondergaan?

De NTVG 2025-publicatie

Op 29 mei 2025 publiceerde het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde in de rubriek Ter discussie een opiniestuk van medisch ethicus Jilles Smids (Erasmus MC) over de internationale kritiek op het Dutch Protocol. Smids pleit voor evidence-based tussentijdse richtlijnen die holistische zorg beschrijven, in lijn met de Cass Review, en schrijft dat hormonen voor minderjarigen een uiterste middel moeten zijn (bron).

Een gedetailleerd overzicht van de inhoud en strekking staat in de bespreking van de NTVG 2025-publicatie over het Dutch Protocol. Waar Zweden, Finland en Engeland sinds 2020 hun beleid herzien, kwam de kritiek nu ook in een Nederlands medisch vakblad. De Gezondheidsraad zag in juni 2026 echter geen aanleiding de Nederlandse zorg anders in te richten (bron).

Belangenverstrengeling en onafhankelijkheid

Een tweede front van kritiek raakt aan onafhankelijkheid. De oorspronkelijke Nederlandse onderzoekers waren tegelijk de behandelaars, de protocol-auteurs én de evaluatoren van hun eigen werk. Een kritische analyse van de onafhankelijkheid van het Nederlandse puberteitsremmer-onderzoek beschrijft hoe deze structurele belangenverstrengeling de uitkomsten beïnvloedt en waarom externe replicatie ontbreekt.

De Britse early intervention study van GIDS vond bij jongeren op puberteitsremmers geen verandering in psychisch functioneren (bron); elders zijn de Nederlandse uitkomsten evenmin gerepliceerd. Dat een protocol dat in vrijwel elk ander medisch domein als "onbevestigd preliminair onderzoek" zou gelden, dertig jaar lang de wereldstandaard kon blijven, zegt iets over de afwezigheid van wetenschappelijke kritiek in dit veld.

Wat de Cass Review erover zei

Hilary Cass besteedde aandacht aan het Dutch Protocol in haar review. Haar conclusie was helder: de oorspronkelijke studies leveren geen bewijsbasis die de uitrol naar bredere populaties rechtvaardigt. Wat in Amsterdam met strikt geselecteerde kandidaten werd geprobeerd, werd elders toegepast op patiënten die nooit aan de oorspronkelijke inclusiecriteria hadden voldaan.

De ironie is volledig: het land dat het Dutch Protocol exporteerde, is een van de laatste die er afstand van neemt. Buurlanden hebben de boodschap eerder begrepen. Voor wie buigt voor data en niet voor identiteit-politiek, is de richting van het bewijs eenduidig.